■■■■■　一新塾　第２６期　受講　お申込　　■■■■■　

　■希望プログラム

　●「本科（東京）」　・　「地域科名古屋　地域科大阪　地域科福岡」　・　「通信科」　の選択
　　　　　　　　 本科「東京」 地域科「名古屋」 地域科「大坂」 地域科「福岡」 通信科 　
　　　　　　　　 ※ 地域科・通信科の方は、希望メディア選択→ ＶＨＳビデオ ＤＶＤ

　■お申し込み者　
　　　
　●お名前　　 （例）一新　太郎（全角漢字）

　●フリガナ　 （例）イッシン　タロウ（全角カタカナ）

　●Ｅメール （必須）

　　　　　　　　　 （例）iss@isshinjuku.com（半角英数）

　●性　別　　 男 女
　●生年月日　　 　年/月/日　の形式　（例）1964/12/03（半角数字）
　●出身地　　 （例）神奈川県横浜市（全角漢字）

　■ご自宅

　●電話番号 （携帯電話しかない場合は、ここにも携帯電話番号を入れてください）
　　　　　　 　 　 （例）03-5765-2223（半角数字）
　●ＦＡＸ番号 （例）03-5476-2722（半角数字）
　●携帯電話・PHS （例）090-354x-xxxx（半角数字）

　●郵便番号　 （例）〒105-0014（半角数字）

　●ご住所　（都道府県からお願いします）
　　　　　　　　

　●自宅からの通塾時間　 分　　（本科の方のみお答え下さい）


　■勤務先（もしくは学校）

　●勤務先（学校）名　　
　●業種（専攻）　 　　 　
　●お電話番号　　　　　 （例）03-5765-2223（半角数字）
　●郵便番号 　　　　　　 （例）〒105-0014（半角数字）
　●ご住所　（都道府県からお願いします）
　　　　　　　　

　●職業 会社員 契約社員 派遣社員 会社役員 自営業 公務員 議員 団体職員 主婦 学生 フリーター 無職 定年後 その他 　その他の職業の方は具体的に→

　●勤務先（学校）からの通塾時間 　 分　（本科の方のみお答え下さい）

　■スクール　ＯＢ・ＯＧ

　　　　　一新塾　卒塾生　　　　　　　　　　第 期　
　　　　　アタッカーズビジネススクール　　第 期
　　　　　大前研一通信　　　　　　 　会員番号
　　　　　ビジネスブレークスルー　 会員番号

　■志望動機等

　●経歴　（書式自由）　
　　　　


　●志望動機　 （ここに記入される文章をもって選考させていただきます。）
　　　　

　●これまであなたが打ち込んできたこと　（仕事・習い事・部活・サークル等なんでも）
　　　　

　●社会的な活動に携わったことがある方は具体的な内容を記入してください。
　　　　

　●興味のあるテーマはなんですか？
　　　　

　●最近、感銘を受けた本
　●尊敬する人物は？　　

　●「一新塾で学ぶ目的」　該当するところにチェック（２つまで）をお願いします。

●いつ頃から一新塾をお知りになりましたか。

●新塾を何でお知りになりましたか？（該当欄にチェック）